Il est recommandé d’instaurer le traitement par anti-vitamine K (AVK) qu’à partir de 5 à 7 jours d’Orgaran et selon 2 critères biologico-cliniques :
• lorsque les plaquettes sont effectivement et durablement remontées (> 100 G/L)
• lorsque le risque thrombo-embolique clinique est bien contrôlé (amélioration et/ou non extension)
Arrêt de la perfusion IV. 8 heures plus tard initier le traitement par voie sous-cutanée (posologie plus faible pour limiter le risque hémorragique)
OU adaptation de la posologie par voie sous-cutanée avec le schéma ci-dessous.
Posologie : 750 UI soit 0,6 mL, 2 fois/j en SC, toutes les 12h
Instruction : prendre 1 ampoule/injection, 2 fois/j en SC
Posologie : 1000 UI soit 0,8 mL, 2 fois/j en SC, toutes les 12h
Instruction : Prendre 2 ampoules puis purger 0,4 mL de la seringue à administrer sans diluer
Posologie : 1250 UI soit 1 mL, 2 fois/j en SC, toutes les 12h
Instruction : Prendre 2 ampoules puis purger 0,2 mL de la seringue à administrer sans diluer
Instaurer le traitement anticoagulant oral en concomittance avec le danaparoïde pendant au moins 72h.
Contrôle quotidien de l'INR le matin avant l'injection de danaparoïde à distance du moment de l’injection de danaparoïde (> 5 heures)
Arrêter le danaparoïde lorsque l’INR est compris entre 2 et 3 sur le contrôle réalisé deux jours de suite.
Avis d'expert
Avis 1
Evaluation de l’activité anti-Xa quotidienne au pic car les abaques sont proposés uniquement sur cette valeur.
Avis 2
Limiter la durée de l’association des 2 anticoagulants car le risque hémorragique est logiquement accru et c’est pour cela qu’il est recommandé de réduire les doses de danaparoïde lors du passage à la voie sous-cutanée.
Avis 3
Relais AOD : relais à conseiller lorsque le risque thrombo-embolique est contrôlé et qu’il n’y a pas de comorbidité sévère ni d'interaction médicamenteuse potentielle. Il est simple sans biseau (chevauchement) ni association des 2 traitements. Au moment prévu de l’injection SC de danaparoïde, il suffit de débuter la prise orale de l’AOD. Dans ce cas, la réduction de dose n’est pas requise. En cas de perfusion IV il suffit d'arrêter la perfusion pendant 12 h pour débuter la prise orale de l'AOD.
Pour des informations complémentaires, veuillez consulter la rubrique "4. Données cliniques 4.2 Posologie et mode d'administration" du Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) disponible dans l'onglet RCP
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